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イベント申込----株式会社コアラ体育サービス

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参加したいイベント名にチェックを入れて、コースを選択してください。 ★必須
短期水泳講習会
   ★水泳を選択された方必須
   コアラ級をお持ちの方は、合格日と現在級をご記入ください。
   西暦月 合格級
   短期水泳講習会に以前参加したことがありますか?はい いいえ

    ★水泳を選択された方は下記の「水泳技術欄」もご記入ください。※必須
   1.水が怖く、顔付けができない
   2.顔つけが1〜2秒できる
   3.頭まで3秒もぐれる
   4.けのびが3mできる
   5.その他
      (その他の方は必ず以下の欄にどのくらい泳げるか具体的にご記入ください。)
      
       記入例:クロールで25m泳げる。ばた足で10m泳げる。等

ジュニアスキー教室
アウトドアキャンプ
臨海教室
その他 (イベント名記入)


お名前 ★必須
フリガナ ★必須
生年月日  ★必須
記入例)2002/02/02 ※半角英数
年齢歳  ★必須
※半角英数
性別男 女  ★必須
住所  ★必須
メールアドレス ※半角英数 ★必須
確認用
メールアドレス
 ※半角英数 ★必須
TEL ★必須
 ※市外局番から半角数字(例:012-345-6789)
FAX
 ※市外局番から半角数字(例:012-345-6789)
携帯電話 ★必須
 ※半角数字(例:090-1234-5678)
学校名
★必須
保護者名 ★必須
フリガナ ★必須
スクールバス利用する 利用しない  ★必須
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