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★必須
短期水泳講習会
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Aコース
Bコース
Cコース
Dコース
★水泳を選択された方必須
コアラ級をお持ちの方は、合格日と現在級をご記入ください。
西暦
年
月 合格級
級
短期水泳講習会に以前参加したことがありますか?
はい
いいえ
★水泳を選択された方は下記の「水泳技術欄」もご記入ください。※必須
1.水が怖く、顔付けができない
2.顔つけが1〜2秒できる
3.頭まで3秒もぐれる
4.けのびが3mできる
5.その他
(その他の方は必ず以下の欄にどのくらい泳げるか具体的にご記入ください。)
記入例:クロールで25m泳げる。ばた足で10m泳げる。等
ジュニアスキー教室
- コースを選択してください -
Aコース
Bコース
Cコース
Dコース
アウトドアキャンプ
- コースを選択してください -
Aコース
Bコース
Cコース
Dコース
臨海教室
- コースを選択してください -
Aコース
Bコース
Cコース
Dコース
その他 (イベント名記入)
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フリガナ
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生年月日
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記入例)2002/02/02 ※半角英数
年齢
歳
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性別
男
女
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